Leistungen der Grundversicherung: Das zahlt die Krankenkasse
Wer in der Schweiz wohnt oder arbeitet, benötigt eine obligatorische Krankenpflegeversicherung. Hier lesen Sie, welche Leistungen gedeckt sind.
16.08.2023
iStock / Tempura
1. Was zahlt die Grundversicherung?
Die Grundversicherung übernimmt unter Berücksichtigung der Kostenbeteiligung bestimmte medizinische Leistungen. Sie wird auch obligatorische Krankenpflegeversicherung genannt.
Was die Grundversicherung zahlt, ist gesetzlich geregelt und im Leistungskatalog festgehalten.
Was ist die Kostenbeteiligung?
Die Kostenbeteiligung bezeichnet den Betrag, mit dem Sie sich an Ihren eigenen Krankheitskosten beteiligen müssen.
Dazu gehören:
Franchise (fester Jahresbetrag)
Selbstbehalt
Spitalkostenbeitrag
Als Versicherte oder Versicherter bezahlen Sie die Kosten für bezogene medizinische Leistungen der Grundversicherung zunächst komplett selbst. Das gilt so lange, bis Sie die von Ihnen gewählte Franchisehöhe erreichen.
Ist die Franchise ausgeschöpft, wird bei weiteren medizinischen Leistungen ein Selbstbehalt fällig: Sie müssen 10 Prozent der weiteren Kosten selbst bezahlen. Die restlichen 90 Prozent übernimmt die Grundversicherung.
Das gilt bis zu einem Maximalbetrag von 700 Franken pro Jahr bei Erwachsenen und 350 Franken pro Jahr bei Kindern. Danach entfällt auch der Selbstbehalt.
Übernachten Sie krankheitsbedingt im Spital, müssen Sie als erwachsene Person zusätzlich pro Übernachtung einen Spitalkostenbeitrag von 15 Franken leisten. Davon ausgenommen sind Minderjährige sowie Personen unter 25 Jahren, die sich noch in Ausbildung befinden.
Suchen Sie eine passende Grundversicherung?
Vergleichen Sie bei Comparis verschiedene Krankenkassen und Franchisestufen. So erhalten Sie eine Übersicht über Kosten und Nutzen verschiedener Angebote.
2. KVG-Leistungen: Was sind die gesetzlichen Bestimmungen?
Die versicherten Leistungen sind im Krankenversicherungsgesetz (KVG) definiert und bei allen Krankenkassen gleich. Weitere Bestimmungen sind in der Verordnung zum Krankenversicherungsgesetz (KVV) und in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) verankert.
Gut zu wissen
Das KVG gibt den Rechtsrahmen für die versicherten Leistungen vor. Die beiden Verordnungen sind dem KVG untergeordnet und klären dessen Umsetzung.
3. Die wichtigsten Krankenkassen-Leistungen in der Übersicht
Das sind die wichtigsten Leistungen, die Ihre Grundversicherung unter Berücksichtigung von Franchise und Selbstbehalt zahlen muss.
Arztkosten
In der Regel sind ärztliche Behandlungen durch die Grundversicherung gedeckt. Sind Leistungen nicht gedeckt, muss Sie die Ärztin oder der Arzt darüber informieren.
Hier finden Sie weitere Informationen zur Arztwahl.
Brillengläser/Kontaktlinsen
Die Grundversicherung zahlt bei Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahre jährlich 180 Franken für Brille oder Kontaktlinsen. Es ist ein Rezept der Augenärztin oder des Augenarztes erforderlich.
Bei Erwachsenen übernimmt die Grundversicherung die Kosten für Brillen und Linsen nur, wenn dies medizinisch nötig ist. Das gilt etwa nach Augenoperationen, bei Trübung der Augenlinse oder bei durch Diabetes verursachten Sehstörungen.
Impfungen
Die Grundversicherung zahlt verschiedene Impfungen gemäss Richtlinien und Empfehlungen des Schweizerischen Impfplans. Nicht gedeckt sind Reiseimpfungen – etwa gegen Gelbfieber oder Tollwut.
Komplementärmedizin/Alternativmedizin
Die Grundversicherung zahlt komplementärmedizinische Behandlungen wie Akupunktur, anthroposophische Medizin, Traditionelle Chinesische Medizin, Homöopathie und Phytotherapie (Pflanzenheilkunde).
Voraussetzung: Behandlungen müssen durch schulmedizinisch ausgebildete Ärztinnen und Ärzte mit entsprechender Weiterbildung erfolgen.
Medikamente
Die Grundversicherung übernimmt Arzneimittel, die Ihnen ein Arzt verordnet hat und die in der sogenannten Spezialitätenliste aufgeführt sind.
Wird ein Medikament verordnet, das nicht von der Grundversicherung übernommen wird, ist die Patientin oder der Patient darüber zu informieren. Hier erfahren Sie mehr über Nicht-Pflichtmedikamente.
Mutterschaft
Die Versicherung übernimmt Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft und Untersuchungen nach der Geburt. Auch Geburtsvorbereitungskurse, Stillberatung und Hebammen-Leistungen sind teilweise gedeckt. Zudem gilt: Leistungen der obligatorischen Grundversicherung sind bei Mutterschaft von der Kostenbeteiligung befreit.
Nicht-ärztliche Therapien wie Physiotherapien, Ergotherapien oder Ernährungsberatung
Ob eine nicht-ärztliche Therapie von der Grundversicherung vergütet wird, regelt die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV). Allgemein gilt: Behandlungen müssen durch zugelassene Therapeutinnen oder Therapeuten erfolgen. Die Anzahl der übernommenen Sitzungen ist begrenzt.
Psychotherapie
Die Grundversicherung übernimmt bis zu 40 Therapiesitzungen durch eine Psychiaterin oder einen Psychiater.
Auf ärztliche Anordnung zahlt sie zudem Kosten für Psychotherapien durch eine Psychologin oder einen Psychologen mit psychotherapeutischer Weiterbildung und kantonaler Berufsausübungsbewilligung.
Transport- und Rettungskosten
Die Grundversicherung bezahlt unter Berücksichtigung von Franchise und Selbstbehalt die Kosten für lebensrettende Rettungstransporte sowie die Hälfte der Kosten für medizinisch notwendige Transporte.
Es gilt aber ein Maximalbetrag:
500 Franken bei Krankentransporten
5’000 Franken bei Rettungstransporten
Spitalbehandlungen
Stationäre Leistungen in der allgemeinen Abteilung eines Spitals werden übernommen, sofern das Spital auf der Spitalliste des Wohnkantons steht.
Spitalbehandlungen, die aus medizinischen Gründen nicht im Wohnkanton oder nicht in einem Listenspital resp. Vertragsspital erfolgen können, werden in der Regel ebenfalls bezahlt.
Erfolgt eine stationäre Behandlung ohne Notwendigkeit in einem Spital, das nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist? Dann muss die Patientin oder der Patient die Mehrkosten tragen.
Spitex
Die Ärztin oder der Arzt kann bis zu 60 Spitex-Stunden pro Quartal verordnen. Dazu ist allerdings eine Bewilligung der Krankenkasse erforderlich. Voraussetzung ist weiter, dass die gewählte Spitex-Organisation oder Pflegefachperson qualifiziert und anerkannt ist.
Vorsorge
Die Versicherung deckt gewisse Präventivmassnahmen – etwa Impfungen, gewisse Untersuchungen und Massnahmen zur Früherkennung. Eine abschliessende Liste der Präventivmassnahmen finden Sie in der KLV.
Zahnarzt
Zahnärztliche Behandlungen sind nicht gedeckt, ausser sie stehen in Verbindung mit einer «schweren, nicht vermeidbaren» Erkrankung des Kausystems oder «schweren Allgemeinerkrankung». Hier lesen Sie mehr zu Zahnbehandlung und Zahnstellungskorrekturen.
Gut zu wissen
Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt die genannten Leistungen nur dann komplett, wenn Franchise und Selbstbehalt bereits ausgereizt sind.
4. Grundversicherungs-Leistungskatalog im Detail
Hier finden Sie wichtige Krankenkassen-Leistungen in der Übersicht.
Diese allgemeinen medizinischen und ärztlichen Leistungen sind durch die Grundversicherung gedeckt:
Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines anerkannten Spitals im Wohnkanton
Der Wohnkanton und die Krankenkasse decken ausserdem gemeinsam:
Leistungen aus medizinisch zwingenden Gründen, die im Wohnkanton nicht angeboten werden (z.B. komplexe Eingriffe wie Organtransplantationen)
Notfallmässig erforderliche Leistungen ausserhalb des Wohnkantons
Wer sich ohne medizinische Notwendigkeit in einem Spital ausserhalb des Wohnkantons behandeln lässt, bezahlt allfällige Mehrkosten selbst. Von den Zusatzkosten befreit ist, wer eine Spitalzusatzversicherung «allgemeine Abteilung ganze Schweiz» hat.
Wichtig: Versicherte beteiligen sich mit 15 Franken Spitalkostenbeitrag pro Tag an den Aufenthaltskosten im Spital.
Tipp: Für mehr Privatsphäre in einem 1- oder 2-Bett-Zimmer, freie Arztwahl oder die schweizweite Deckung für die allgemeine Abteilung sorgen entsprechende Spitalversicherungen.
Ambulante Spitalbehandlungen und Operationen
Dazu gehören etwa ambulante Operationen in Tages-Augenkliniken und psychiatrischen Tageskliniken. Die Patienten sind nach der Behandlung noch einige Stunden in der Klinik, bleiben aber nicht über Nacht.
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen
Gedeckt sind diese anerkannten Massnahmen:
Behandlungen von Ärzten und Chiropraktikern: Grundsätzlich besteht eine freie Arzt- und Chiropraktikerwahl für ambulante Behandlungen. Ausgenommen sind Versicherte mit einem Telmed-, Hausarzt- oder HMO-Modell. Sie müssen zuerst telefonieren (Telmed-Modell), zum Hausarzt (Hausarzt-Modell) oder in die Gruppenpraxis (HMO-Modell). Es gibt auch Modelle, bei denen bei Krankheit die Apotheke die erste Anlaufstelle ist, und solche, die den Medikamentenbezug auf bestimmte Apotheken beschränken.
Physiotherapie (auf ärztliche Anordnung): Kostenübernahme abzüglich Kostenbeteiligung, sofern die Behandlung bei einem zugelassenen Therapeuten stattfindet. Die Krankenkasse übernimmt pro Verordnung neun Sitzungen. Dabei muss die erste Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden. Für die Übernahme der Kosten von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Ist die Behandlung nach 36 Sitzungen noch nicht abgeschlossen und soll sie weiter von der Krankenkasse übernommen werden, muss der behandelnde Arzt dem Vertrauensarzt der Krankenkasse einen Bericht zukommen lassen.
Psychologische Psychotherapie (auf ärztliche Anordnung): Kostenübernahme der Psychotherapie abzüglich Kostenbeteiligung, sofern die Behandlung bei einem zugelassenen Therapeuten oder einer zugelassenen Therapeutin stattfindet. Die Krankenkasse übernimmt pro Verordnung 15 Sitzungen. Für die Übernahme der Kosten von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Ist die Behandlung nach 30 Sitzungen noch nicht abgeschlossen und soll weiter von der Krankenkasse übernommen werden, muss der behandelnde Arzt der Krankenkasse einen Bericht zukommen lassen.
Ärztliche Psychotherapie: Die Versicherung übernimmt die Kosten für psychotherapeutische Leistungen von anerkannten Psychiatern und Psychiaterinnen. Übernommen werden zunächst höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Sind mehr als 40 Sitzungen erforderlich, muss der behandelnde Arzt dem Vertrauensarzt der Krankenkasse einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie unterbreiten.
Ergotherapie (auf ärztliche Anordnung): Kostenübernahme abzüglich Kostenbeteiligung, sofern die Behandlung bei einem zugelassenen Therapeuten stattfindet. Gedeckt sind höchstens neun Sitzungen je ärztliche Anordnung. Dabei muss die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Ist die Behandlung nach 36 Sitzungen noch nicht abgeschlossen und soll sie weiter von der Krankenkasse übernommen werden, muss der behandelnde Arzt dem Vertrauensarzt der Krankenkasse einen Bericht zukommen lassen.
Krankenpflege ambulant oder im Pflegeheim: Kostenübernahme nur auf ärztliche Verordnung oder im ärztlichen Auftrag – und nur, wenn die Pflege durch Pflegefachleute, Pflegeheime oder Organisationen der Krankenpflege durchgeführt wird. Mehr Informationen dazu finden Sie in der Leistungsverordnung (Art. 7 KLV).
Ernährungsberatung (auf ärztliche Anordnung): Übernommen werden bis zu sechs Sitzungen auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen Auftrag. Bedarf es weiterer Sitzungen, so kann die ärztliche Anordnung wiederholt werden. Ab zwölf Sitzungen muss der behandelnde Arzt einem Vertrauensarzt der Krankenkasse berichten und einen Vorschlag zur Fortsetzung der Behandlung unterbreiten. Die Ernährungsberatung zahlt die Grundversicherung nur bei bestimmten Erkrankungen und Allergien.
Diabetesberatung (auf ärztliche Anordnung): Übernommen werden bis zu zehn Sitzungen auf ärztliche Anordnung. Sind weitere Sitzungen nötig, kann die ärztliche Anordnung wiederholt werden. Die Kostenübernahme durch die Krankenkasse richtet sich nach den geltenden Tarifen am Wohn- oder Arbeitsort.
Logopädie (auf ärztliche Anordnung): Übernommen werden bis zu zwölf Sitzungen je ärztliche Anordnung. Sie müssen innerhalb von drei Monaten durchgeführt werden. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Ab 60 einstündigen Sitzungen innerhalb eines Jahres muss der behandelnde Arzt einem Vertrauensarzt der Krankenkasse berichten und einen Vorschlag zur Fortsetzung der Behandlung unterbreiten.
Medizinische Behandlungen im Ausland: Leistungen werden nur für notfallmässige Behandlungen ausgerichtet. Im Ausland zahlt die obligatorische Grundversicherung maximal den doppelten Betrag, den die gleiche Behandlung in der Schweiz kosten würde. Innerhalb Europas genügt die Grundversicherung. In gewissen Überseegebieten, insbesondere in den USA, Kanada, Australien und Japan, ist ein zusätzlicher Versicherungsschutz erforderlich.
Die Grundversicherung deckt in der Regel nicht den Rücktransport (Repatriierung) in die Schweiz. Wichtig: Wer in den EU- oder Efta-Staaten medizinische Leistungen in Anspruch nimmt, profitiert nicht von einer bereits durch Leistungen in der Schweiz aufgebrauchten Franchise. Denn: Es gilt die Kostenbeteiligung des jeweiligen Landes. Tipp: Bei Bedarf geeignete Reise-Zusatzversicherung oder separate Ferien- und Reiseversicherung abschliessen.
Kranken- und Rettungstransporte
Bei Rettungstransporten ins nächste Spital im In- und Ausland zahlt die Grundversicherung 50 Prozent der Kosten – und maximal 5’000 Franken pro Jahr. Bei Krankentransporten zahlt sie ebenfalls 50 Prozent – aber maximal nur 500 Franken pro Jahr. Transporte im Zusammenhang mit Spitalverlegungen aus medizinischen Gründen sind durch die Grundversicherung gedeckt.
Badekuren
Beitrag an die Kosten von ärztlich verordneten Badekuren während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr in der Höhe von 10 Franken pro Tag. Die Kosten für Arzt, Medikamente und anerkannte Therapien übernimmt die Grundversicherung abzüglich Kostenbeteiligung.
Pflegeleistungen
Beitrag an die Behandlungskosten in einem anerkannten Pflegeheim. Aus der obligatorischen Grundversicherung ergeben sich kantonal unterschiedliche Leistungen für Pflegeleistungen zu Hause (Spitex) oder im Pflegeheim. Der Arzt oder die Ärztin kann grundsätzlich bis zu 60 Spitex-Stunden pro Quartal verordnen, braucht dazu aber die Bewilligung durch die Krankenkasse. Der Umfang der erforderlichen Leistungen wirkt sich auf die Kostenbeteiligung im Pflegeheim aus. Aufenthalt und Verpflegung müssen selbst bezahlt werden.
Massnahmen der medizinischen Rehabilitation
Die Grundversicherung deckt grundsätzlich die Kosten von ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation.
Alternativmedizin
Es werden Akupunktur, anthroposophische Medizin, Homöopathie, Phytotherapie und Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) unter bestimmten Bedingungen vergütet. Bezahlt werden Leistungen von Ärztinnen und Ärzten, die über eine entsprechende Weiterbildung für die genannten Therapiemethoden verfügen.
Gedeckt gemäss Analysen-, Arzneimittel- und Spezialitätenliste. Die Analysen- und die Arzneimittelliste finden sich in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (Art. 28, Anhang 3 bzw. Art. 29, Anhang 4). Bestelladresse für die Listen: EDMZ, 3003 Bern.
Bei Geburtsgebrechen, die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, werden Leistungen im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung erbracht. Eine Liste der Geburtsgebrechen findet sich in der Krankenpflege-Leistungsverordnung.
Von Ärzten oder Hebammen durchgeführte oder ärztlich angeordnete Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft.
Die obligatorische Grundversicherung übernimmt die Kosten für sieben Routineuntersuchungen; davon zwei Ultraschalluntersuchungen, eine zwischen der 11. und 14. sowie eine zwischen der 20. und 23. Schwangerschaftswoche. Bei einer Risikoschwangerschaft sind auch weitere Untersuchungen gedeckt.
Nach der Geburt ist eine Nachkontrolle zwischen der 6. und 10. Woche vorgesehen, die ebenfalls durch die Grundversicherung gedeckt ist.
Nicht-invasiver pränataler Test (NIPT)
Nur zur Untersuchung auf eine Trisomie 21, 18 oder 13 bei Einlings-Schwangerschaften. Ab der 12. Schwangerschaftswoche.
Entbindung
Entbindung zu Hause, in der allgemeinen Abteilung eines Spitals im Wohnkanton oder einer teilstationären Einrichtung. Inklusive Geburtshilfe und Geburtsvorbereitung durch Ärzte oder Hebammen sowie maximal drei Stillberatungen.
Geburtsvorbereitung
Die Versicherung übernimmt einen Beitrag von 150 Franken für die Geburtsvorbereitung in Kursen, welche die Hebamme einzeln oder in Gruppen durchführt.
Möglich ist auch ein Beratungsgespräch mit der Hebamme im Hinblick auf die Geburt, die Planung und Organisation des Wochenbetts zu Hause und die Stillvorbereitung.
Franchise und Selbstbehalt bei Schwangerschaft
Auf die Leistungen bei Mutterschaft werden keine Franchise und kein Selbstbehalt erhoben. Zudem Frauen zahlen ab der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Geburt auch bei Krankheit oder Unfall keine Selbstbeteiligung.
Kostenpflichtige Leistungen bei Schwangerschaft
Frauen, die ihren Gynäkologen oder ihre Gynäkologin für die Geburt im Spital oder zu Hause frei wählen möchten, benötigen allenfalls eine Spitalzusatzversicherung (z. B. privat oder halbprivat). Sie muss rechtzeitig abgeschlossen werden.
Strafloser Abbruch der Schwangerschaft
Bei straflosem Abbruch einer Schwangerschaft (Art. 120 StGB) werden Leistungen im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung erbracht.
Die obligatorische Grundversicherung vergütet Zahnbehandlungskosten bei schwerer, nicht vermeidbarer Erkrankung des Kausystems und im Zusammenhang mit einer schweren Allgemeinerkrankung (Liste) und deren Folgen.
Gedeckt sind zudem Zahnschäden durch Unfälle, falls keine andere Versicherung dafür aufkommt.
Kosten für Zahnfüllungen, das Ziehen von Weisheitszähnen, Amalgam-Sanierungen oder Zahnstellungskorrekturen werden nicht übernommen.
Tipp: Zahnstellungskorrekturen für Kinder lassen sich mit einer entsprechenden Zahnzusatzversicherung abdecken. Diese muss jedoch frühzeitig abgeschlossen werden.
Die obligatorische Grundversicherung übernimmt die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von in erhöhtem Masse gefährdeten Versicherten.
Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen müssen von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet werden.
Leistungen für Prävention, Screening und Früherkennung:
Maximal acht Untersuchungen des Gesundheitszustands und der normalen kindlichen Entwicklung bei Kindern im Vorschulalter.
Screening auf Phenylketonurie, Galaktosämie, Biotinidasemangel, adrenogenitales Syndrom, Hypothyreose und Vitamin-K-Prophylaxe.
HIV-Tests bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter.
HIV-Tests bei Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind.
Gynäkologische Untersuchung (die ersten beiden Untersuchungen im Jahresintervall, danach alle 3 Jahre).
Kolonoskopie bei familiärem Kolonkarzinom.
Diverse Vorsorge- und Schutzimpfungen, z. B. Diphterie, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis, Masern, Mumps und Röteln bei Kindern und Jugendlichen bis 16 Jahre.
Booster-Impfung: Diphterie und Tetanus bei Erwachsenen (alle 10 Jahre).
Tetanus-Booster-Impfung nach einer Verletzung.
Haemophilus-influenzae-Impfung bei Kleinkindern bis 5 Jahre.
Grippe-Impfungen bei Personen über 65 Jahren oder mit einer schweren Erkrankung.
Pneumokokken-Impfung für Säuglinge und Kinder ab 2 Monaten bis 5 Jahren und gemäss Impfplan 2016.
Hepatitis-B-Impfung generell für alle Altersgruppen. Bei Neugeborenen positiver Mütter und Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind. Im Vordergrund steht die Reihenimpfung der 11- bis 15-Jährigen.
Corona-Impfung, falls empfohlen.
Untersuchungen der Haut bei familiär erhöhtem Melanomrisiko.
Mammografie bei familiärem Mammakarzinom.
Mammografie als Massnahme der Prävention ab dem 50. Altersjahr (alle 2 Jahre; jährlich für Frauen, deren Mutter, Tochter oder Schwester an Brustkrebs erkrankt ist).
Vitamin-D-Gabe zur Rachitisprophylaxe während des 1. Lebensjahres.
Sonografisches Hüftscreening nach Graf bei Neugeborenen (im Alter von 0–6 Wochen).
Die Grundversicherung erbringt Leistungen an Sehhilfen für Kinder. Erwachsene erhalten aus der Grundversicherung nur dann eine anteilsmässige Kostenübernahme, wenn bestimmte Krankheiten vorliegen, oder nach einer Augenoperation.
Um weitere Leistungen für Sehhilfen zu erhalten, braucht es eine Zusatzversicherung für die Brille.
Dieser Artikel wurde erstmals produziert am 20.09.2022
